门诊来了个头晕患者，NICE 指南教你如何处置
近期，NICE 公布了最新的《疑似神经系统疾病的识别与转诊》指南，帮助全科医生和急诊科医生迅速识别可疑的神经系统疾病。现将其中头晕/眩晕相关的内容整理如下。
突发性头晕伴局灶性神经系统损害
对于突发性头晕伴局灶性神经系统损害（例如水平或者垂直眼震，新发失稳，或者新发耳聋）的成年人：
若患者有糖尿病，检查并治疗低血糖
若患者无糖尿病或者低血糖治疗未能改善症状，并且良性发作性位置性眩晕或体位性低血压无法解释临床症状，立即转诊以排除后循环卒中。
证据显示，伴有失衡以及局灶性神经系统损害的突发性头晕更可能提示严重的神经病症。这些症状也可由低血糖引起，对于低血糖的恰当治疗可以减少神经系统的损伤。
突发性急性前庭综合征
1. 对于突发性急性前庭综合征（眩晕，恶心/呕吐以及步态不稳）的成年人，若有经过训练并且富有经验的专业人士在场，应当进行床旁头脉冲-眼球震颤-扭转偏斜（HINTS）检查。
2. 对于已经完成了 HINTS 检查的成年人：
HINTS 检查结果为阴性的患者诊断为卒中的可能性很小
HINTS 检查结果提示卒中（头脉冲试验正常，方向不定的 眼震以及异常的眼偏斜反射），应当立即转诊去进行神经影像学检查
3. 对于良性发作性位置性眩晕或者体位性低血压无法解释临床症状的突发性急性前庭综合征患者，若没有可以熟练进行 HINTS 检查的专业人士在场，应当依据当地卒中路径立即转诊。
区分良性周围性眩晕与更加危险的中枢性眩晕（常提示后循环卒中）是困难的。迅速的床旁检查很有价值，这有助于减少不必要的影像学检查。
有证据显示 HINTS 检查法对于诊断和排除卒中患者的准确性与 MRI 相当。不过，这种准确性必须由接受过专业训练能并且能够熟练使用和解读 HINTS 检查的人才能保证。
HINTS 检查法是无创的，对于 HINTS 检查结果阴性的患者应当避免进行 MRI 检查。为了保证能够及时发现卒中患者，若没有接受过 HINTS 检查培训的专业人士在场，患者应当立即转诊。
突发性头晕不伴平衡障碍及局灶性神经功能障碍
对于成年人来说，不伴平衡障碍及局灶性神经功能障碍的突发性头晕 不太可能伴随严重的神经系统病症。
证据显示，相对于伴有其他症状体征的头晕来说，孤立性头晕伴随严重神经系统病症的可能性要低的多。头晕是常见的并且具有自限性的症状，这一建议有助于减少不必要的转诊。
眩晕发生于头位变动时
对于头位变动时出现短暂性、旋转性眩晕的成年人：
如果有接受过相关训练的专业人士在场的话，进行 Dix-Hallpike 手法检查良性发作性位置性眩晕（BPPV）。若没有相关专业人士在场，则依据当地临床路径进行转诊。
若诊断为 BPPV 的话，在有接受过相关训练的专业人士在场，且患者没有不稳定型颈椎疾病的情况下，可行耳石手法复位（例如 Epley 复位法）。
如果没有相关能熟练进行耳石复位的专业人士，或者患者患有不稳定型颈椎病的话，则依据当地临床路径进行转诊。
BPPV 常见于头部外伤或者迷路炎后。
大多数患者的体位性眩晕症状可以通过耳石手法复位（例如 Epley 复位法）迅速缓解。这是一项可以在基层医疗机构就可以进行的简单、低风险并且有效的干预手法。
前庭偏头痛
对于头晕持续时间在 5 分钟至 72 小时，并且有反复发作性头痛病史的患者，应当警惕前庭性偏头痛（偏头痛相关性眩晕）的可能性。
国际头痛协会制定的前庭偏头痛（偏头痛相关性眩晕）诊断标准有助于在基层医疗机构中识别这一疾病。
功能性神经疾患相关性复发性头晕
1. 若患者已确诊为功能性神经疾病，复发性头晕可能仅仅是疾病的一部分，因此在没有出现新的神经系统相关体征的情况下，患者并不需要转诊。
若患者出现新的神经系统症状或者体征，需由专业人士参照本指南的其他相关部分进行评估。
2. 告知患有功能性神经疾患相关性复发性头晕的患者，他们的头晕会呈波动性发作，在压力大的时候可能会加重。
功能性神经疾患的一些症状可能会与器质性神经疾患类似。头晕就是其中的一个常见例子。需要强调这一点，这样非专业人士就能认识到，反复发作的头晕可能只需要当做功能性神经疾患的表现之一来进行处理即可，而不需要转诊至神经科进行检查。
头晕伴意识障碍
对于复发性刻板性头晕且伴意识状态改变的患者，转诊并依据 NICE 癫痫指南进行癫痫的鉴别诊断。
癫痫有时可以表现为复发性刻板性头晕伴意识障碍。
编译：上海瑞金医院神经内科 沈丁玎
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编辑 | 王弘
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
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